Fiche de partenariat à la gestion de Cas Complexe

, par Frédéric Targe

Nom du Service :

Nom du professionnel :

Coordonnées (et moyens par lesquels vous souhaitez être contacté) :

 J’atteste avoir pris connaissance de l’engagement de :

Mme, Mlle, M. : Prénom :

Résidant :

Code Postal : Ville :

à intégrer le service de gestion de cas complexe.

 J’atteste avoir pris connaissance du cadre légal d’intervention des Gestionnaires de cas ci-dessous.

 J’accepte de travailler en partenariat avec les Gestionnaires de cas.

Fait à Le

Signature du professionnel :

Les Gestionnaires de Cas interviennent dans le cadre légal suivant :

  • CODE DE LA SECURITE SOCIALE Article L 161-36-2-2 relatif au recueil du consentement au partage du dossier médical
  • CODE DE LA SANTE PUBLIQUE Article L 1110-4 relatif au respect de la vie privée, à l’échange d’informations entre professionnels de santé et à la confidentialité de ces données. Article L 1111-7 relatif à l’accès à la personne à leurs informations de santé Article L1111-8 relatif l’hébergement et le traitement des données collectées par les professionnels de santé. Article L 1111-8-1 relatif à l’identification et la conservation des données des personnes prises en charge par les professionnels de santé. La loi n°78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers, aux libertés.
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