Demande d’entrée en Gestion de Cas Complexe

, par Frédéric Targe, Scribe

Date :

Le partenaire (demandeur) :

Nom / Prénom :

Fonction :

Organisme :

Adresse :

Sollicite l’intervention du gestionnaire de cas pour :

Nom / Prénom :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone / Mail :

Situation :  Seul(e)  En couple

Entourage familial :  Oui  Non

Suivi par : Réseau (Précisez : ) Service social (Précisez : )  SSIADHAD (Précisez : )  EMASAADIDE
 Autres (Précisez : )

Bénéficiaire APA : Oui  Non  Demande en cours

Nom et coordonnées du médecin traitant :

Nom et coordonnées du représentant légal :

Nom et coordonnées de l’aidant principal :

Précisions concernant les trois critères d’inclusion obligatoires motivant la demande :

① La personne souffre d’une ou plusieurs pathologies chroniques évolutives

② La ou les pathologies ont un retentissement sur les actes essentiels de la vie

③ Inadaptation persistante de l’aide, professionnelle ou non, aux besoins :

La personne a été informée de son orientation vers le gestionnaire de cas :

OUINON

Par mail : contact@maia-guyane.org

Demande à adresser OU

Par fax : 0594 35 79 93

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