Réunion de la 2e Table Tactique

, par admin_test, Corinne COLLIGNI, redac_test

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Date :
Lieu : ARS Guyane
Heure de début :

Présents : 14

ADAPEI : Mme VINCENT Déborah – Responsable SAAD
ARS : Mme Johanna ANTOINETTE – Chargée de Mission
CCAS MATOURY : Mme COUCHY Brigitte – Responsable
CMCK P. Boursiquot : Mme Laure-Elia CURT – Attachée de Direction
CENTRE MEDICO-SOCIAL EBENE : Mr Jean-Pierre IMFELD – Directeur
CONSEIL GENERAL : Dr Claude ROSNEL – Médecin Evaluateur
EHPAD LAMA : Mme BRUCKER Marie-Lise – Directrice
HAD GUYANE : Dr Laurent DEJAULT – Médecin Coordonnateur Général
MAIA : Mr Frédéric TARGE – Pilote MAIA
Maison des Réseaux de Gérontologie Alzheimer : Mme Marie-Louise NOUVELLET – Coordonnatrice
MDPH : Mme Malaïka FIMIEZ – Assistante Sociale
MGEN : Mr Marc HO YORCK KRUI – Directeur
SAMU SOCIAL : Mme Tanya TARCY – Directrice
URPS INFIRMIERES : Mme Mylène MATHIEU – Présidente

Excusés : 5

A.T.G. : Mr Damien TONY – Directeur
EHPAD EBENE : Mr Eric DONATIEN – Directeur
EHPAD LAMA : Dr Sabine BRIOLANT – Médecin Coordonnateur
EHPAD SAINT - PAUL : Mme ELI Nathalie – Directrice
URPS MEDECINS : Mr Alain BOUIX – Président

Absents : 9

ASGUAL : Mme Annick THOMAS – Trésorière
CERPAG : Mme Maurice BERTRAND – Présidente
CIASS : Mme Francisca LEVEILLE – Responsable
CLINIQUE VERONIQUE : Mr Jean-Michel PILA – Directeur
C.H. Andrée Rosemon : Mr Pierre PAUCHARD – Directeur ; Mr Michel DESVILLES – Chef du Service psychiatrie
Consultation Mémoire / HAD SAINT PAUL : Dr Chantal EDWIGE – Médecin Gériatre Coordonnatrice
MNT : Mme Caroline CLE – Directrice
TRIBUNAL D’INSTANCE : Mme Françoise JOUBERT – Juge des Tutelles

Ordre du jour

Présentation individuelle des missions de chacun des partenaires–Powerpoint de 5 mn par structure.
Présentation de la Charte MAIA Guyane reformulée.
Présentation de l’indice de simplification de parcours au sein d’un territoire MAIA.
Présentation de l’arrêté du 16 Novembre 2012 sur les gestionnaires de cas.

Délibérations

En ouverture de séance M. TARGE rappelle l’intérêt que revêt chaque présentation : préciser le fonctionnement de chacun à tous les partenaires. Ces différentes présentations serviront à la création d’un document MAIA commun partagé par tous.

L’EHPAD LAMA est présenté par Mme Marie-Lise BRUCKER, Directrice.
Le Dr DEJAULT souhaite connaître la proportion de cas relevant de la maladie d’Alzheimer sur la centaine de lits dont l’EHPAD LAMA dispose. Sur les 30 à 35 personnes atteintes de détérioration de type Alzheimer, la majorité présente des démences de type vasculaire. Seules quelque unes sont occupées par des résidents présentant des symptômes très avancés. Pour l’EHPAD LAMA la gestion de ces patients est plus difficile, leur USLD (Unité de Soins Longue Durée) n’étant pas une unité spécifique Alzheimer.

Mme CURT souhaite avoir des précisions sur leur prise en charge. Mme BRUCKER explique que pour pallier à ces difficultés d’accompagnement, la direction mise sur la formation du personnel (notamment en assistante de soin en gérontologie), renforce les équipes, et recherche une animatrice qui serait uniquement dédiée pour les profils Alzheimer. A l’heure actuelle, pour ces patients, un suivi hebdomadaire est proposé par le service psychiatrie de l’hôpital.

Une question est posée sur les procédures d’admission et le Dr ROSNEL s’informe sur les délais d’attente. La procédure d’admission classique, informe Mme BRUCKER, passe par le dépôt d’un dossier (à retirer au secrétariat), une visite de l’établissement avec l’assistante sociale, et une visite à domicile. En revanche, il est difficile de donner une indication absolue quant à la durée de cette procédure.

M. IMFELD ajoute qu’il serait intéressant, dans le cadre du dispositif MAIA, de pouvoir élaborer une procédure plus rapide afin d’accélérer l’admission des patients en EHPAD, lorsque les services de soins, en situation d’urgence, sollicitent ces établissements. Mme BRUCKER, répond qu’intégrer un EHPAD s’apparente à un choix de vie, un projet mûrement réfléchi et organisé et non un accueil temporaire. Un projet d’admission doit être anticipé, expliqué, et compris le plus tôt possible par la personne, afin qu’elle ait le temps de se préparer et réussir sa future intégration en EHPAD.

Le Dr DEJAULT explique que certaines situations ne laissent pas l’opportunité du maintien à domicile : certains patients, pourtant sous tutelle, peuvent se retrouver en danger. Il peut être parfois vital de trouver un hébergement en urgence. La seule solution transitoire est malheureusement souvent une admission au CHAR, car au préalable les demandes d’accueil d’urgence en EHPAD, sont restées sans réponse.
Mme BRUCKER répond qu’effectivement, l’EHPAD LAMA ne fait pas de procédure d’admission en urgence. Cependant, en interne, une réflexion est menée afin d’accélérer les traitements des dossiers. Une des difficultés étant de réussir à coordonner l’accord des membres de la famille et celle du patient. Une solution possible est, en effet, d’admettre ces patients aux urgences du CHAR afin qu’elles bénéficient d’un soin de suite.

Le Dr DEJAULT demande à M. TARGE s’il est possible, dans les objectifs de la MAIA, de formaliser les procédures d’admissions en urgence. Mme BRUCKER précise que les procédures internes d’admission d’un établissement ne peuvent pas être formalisées par un autre établissement. Le Dr ROSNEL rajoute que parfois le délai d’attente est tellement long, que le décès du patient à le temps de survenir ! Ce problème étant récurrent sur le département, la mise en place du dispositif MAIA serait l’occasion de réfléchir ensemble et d’être tous d’accord sur l’accélération du dossier social. M. TARGE aborde à nouveau le rôle du Service des gestions de cas complexes qui sera précisément dédié à l’étude de ces situations. En effet, les gestionnaires de cas auront le temps de multiplier les visites à domicile, d’interpeller les différents professionnels, procureur, représentants des tutelles, assistant sociaux des différents services…, et pourront en travaillant en amont éviter le plus possible l’apparition de situations urgentes.

LE CONSEIL GENERALSERVICE APA est présenté par le Dr ROSNEL, médecin évaluateur.
Elle explique que les missions de coordination, effectuées actuellement par son service, n’entrent pas dans le rôle réglementaire du Conseil Général. Par exemple les demandes d’hospitalisations, les orientations en consultation mémoire, à l’EMA, ou encore aux gestionnaires de cas. Après concertation, la MAIA devrait permettre de repositionner les missions de chacun.

Mme COUCHY demande s’il existe des liens formalisés entre le service social et l’équipe médico-sociale du département. Le Dr ROSNEL répond que, généralement, lorsqu’un problème social advient pour une personne âgée, un dossier APA est établi. Il s’agit effectivement d’une déviance par rapport à toutes les situations de signalement : pour y pallier, cette année sera mis en place un service de signalement enfants, adultes, personnes âgées.

M. IMFELD souhaite connaître les délais d’attente d’attribution de l’APA. Le Dr ROSNEL répond que lorsque le dossier complet est déposé, la visite du médecin intervient une semaine après. Ce délai d’intervention de l’EMS a donc été réduit : aujourd’hui, les délais d’instruction, de notification, et de versement d’argent prennent deux à quatre mois.

Pour le Dr DEJAULT, l’APA n’est pas une « rente viagère », et les abus doivent être sanctionnés. Pour aller dans ce sens, le Dr ROSNEL ajoute que, tous les mois, le bénéficiaire ou la famille doivent justifier de leurs dépenses, la somme allouée correspondant à un plan d’aide répertoriant le matériel et les interventions nécessaires. Si lors d’un contrôle les dépenses ne sont pas justifiées par les factures, le versement de l’APA peut-être suspendu.

LE CCAS MATOURY est présenté par Mme Brigitte COUCHY, responsable du CCAS.
Elle précise que le service social d’action communal s’occupe déjà de la gestion des dossiers ASPA (Allocation Solidarité Personnes Agées), et obligations alimentaires en partenariat avec la Croix-Rouge. Il s’occupe d’activités favorisant, le lien social ; l’amélioration de l’habitat ; Le service d’aide à domicile. Actuellement, du fait de la fermeture du CIASIC, le CCAS accompagne, de manière transitoire, et dans l’urgence, 14 personnes, non bénéficiaires de l’APA, et espère que ce sera repris par un service prestataire.
Mme NOUVELLET demande s’il est possible de cumuler l’ASPA et l’APA. Mme COUCHY répond que l’ASPA remplace désormais le Minimum Vieillesse, déterminé selon un plafond de ressources, il assure un revenu minimum à la personne âgée, l’APA peut être versée en complément de l’ASPA, sous certaines conditions, après une étude minutieuse de la situation du demandeur.

Mme FIMIEZ demande si les critères exigés pour obtenir une aide-ménagère sont modifiés. Actuellement, pour toute personne percevant le Minimum Vieillesse, le Dr ROSNEL précise que les dossiers de demande d’aide-ménagère sont financés par le Conseil Général. Les allocations sont distribuées aux CCAS qui gèrent la prise en charge. Le bénéficiaire doit être âgé de +55 ans et doit être autonome (GIR 5 et GIR 6). Mme FIMIEZ demande ce qu’il en est pour le cas d’une personne de moins de 60 ans et totalement dépendante. Le Dr ROSNEL explique qu’une personne dépendante n’a pas droit à une aide-ménagère mais que dans cette situation elle a droit à l’APA. Si elle a moins de 60 ans et présente un problème de handicap qui lui donne une dépendance, un dossier sera constitué à la MDPH qui définira le besoin. Mme VINCENT intervient en expliquant que l’ADAPEI, dans le cadre de la PPH, même s’il n’est pas prévu d’aide-ménagère, inclut cette prestation naturellement durant l’intervention à domicile.

Mme MATHIEU aimerait des précisions au sujet des rénovations et améliorations de l’habitat à Matoury. Mme COUCHY répond que, sous conditions de ressources et avec le concours d’un opérateur social, certains logements bénéficient de travaux de rénovation de leur habitat. Le CCAS accompagne ses bénéficiaires par la mise en relation avec l’opérateur social et le suivi durant les différents stades de rénovation. Dans le futur, le CCAS espère prendre part également au plan de financement.

Mme MATHIEU souhaite savoir si au niveau de l’APA, le calcul des travaux de l’amélioration de l’habitat est pris en compte. Le Dr ROSNEL répond que sous présentation de devis, selon un certain barème, le service habitat du Conseil Général traite le dossier, au-delà d’un certain seuil, le propriétaire de son bien passe par le PACT ou Guyane habitat. Pour le locataire, c’est un peu plus compliqué.

LE SAMU SOCIAL–Ile de Cayenne est présenté par Mme Tanya TARCY, directrice.
Les usagers du SAMU social sont issus d’un public cible difficile ayant de grandes difficultés à accéder à l’ensemble des dispositifs d’aides existants. A travers le dispositif MAIA, Mme TARCY évoque également l’intérêt pour le Samu Social de pouvoir repérer le public qui plus tard aura besoin d’établissements tels qu’un EHPAD. Elle cite en exemple, le cas récent d’une personne âgée de plus de 60 ans, évaluée par l’équipe médicale et réorientée en urgence en EHPAD.

Le Dr ROSNEL aimerait connaître le pourcentage de personnes âgées parmi les usagers de la structure. Mme TARCY répond qu’elles représentent environ 15% des effectifs. Par ailleurs, le nombre de femmes isolées de plus de 60 ans ainsi que le nombre de personnes présentant des troubles psychomoteurs sont également en augmentation.

Le Dr ROSNEL annonce qu’actuellement, en ce qui concerne l’hébergement, est à l’étude un projet d’agrément de familles d’accueil pour les personnes handicapées et les personnes âgées. M. TARGE demande des précisions concernant les conditions d’accueil d’une personne âgée de plus de 60 ans.
Mme TARCY répond qu’elle peut être accueillie dans le cadre de l’urgence ; c’est-à-dire huit jours renouvelables une fois, avec pour objectif la réorientation vers une autre structure de type Médecins du monde ou les urgences de l’hôpital. Depuis 2012, la population de sans domicile fixe de l’Île de Cayenne, constituée de 129 personnes, a été augmentée de 39 nouvelles situations.

Le Dr DEJAULT souhaiterait connaître la composante de cette population et si la prévalence du VIH de ces populations est importante. Mme TARCY répond qu’il s’agit en majorité de personnes nées en Guyane, mais qu’il y a également une minorité de métropolitains. Le nombre de personnes atteintes du VIH parmi l’ensemble est très élevé.

Mme MATHIEU demande si des recherches sur les familles de ces personnes sont effectuées. Mme TARCY répond que la plupart du temps, les sans domicile fixe refusent de reprendre contact avec leur famille, car ils espèrent retrouver une situation plus normale avant.

LE RESEAU GERONTOLOGIE ALZHEIMER est présenté par Mme NOUVELLET, coordinatrice.
Le Dr ROSNEL précise que le patient devrait apparaitre au centre d’un réseau de gérontologie : le plan d’aide et la coordination devrait se réaliser autour de lui et non pas autour des acteurs. Le Dr ROSNEL espère que le réseau pourra intégrer une file active de patients, car c’est dans ce cadre-là, que le partenariat sera effectif avec le Conseil Général. En effet, dans le cadre des Groupes de travail sur l’articulation du sanitaire, du social et du médico-social dans le champ de la santé mentale, mis en place en 2007, le Conseil Général et la DSDS ont déterminé quatre objectifs : la mise en place d’une consultation mémoire, d’un réseau de gérontologie, d’une étude sur la maladie d’Alzheimer dans le département et la recherche d’outils de prévention. Aujourd’hui, les personnes et leur famille ont besoin d’une coordination de tous les acteurs. Pour le Dr ROSNEL, si le réseau ne les inclut pas rapidement, il ne s’inscrit pas dans sa mission principale : n’ayant pas de file active, il sera difficile de coordonner.

Mme NOUVELLET réexplique les missions du réseau de gérontologie. Les projets des réseaux de santé sont conclus avec l’ARS autour de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens : l’inclusion des patients n’y étant pas inscrite, cela constitue un travail d’accompagnement et de coordination des professionnels uniquement. En tant que membre du conseil administratif du Réseau de Gérontologie, le Dr DEJAULT confirme les paroles de Mme NOUVELLET, et ajoute que les réseaux de Gérontologie n’ont pas vocation à se substituer aux professionnels de santé, ce sont des réseaux de coordination. Le Dr ROSNEL voudrait savoir autour de quels objectifs la coordination est-elle effectuée. Le Dr DEJAULT explique qu’il s’agit d’une coordination des actions des professionnels de santé : la mise en place d’un plan personnalisé de soins générique, avant que chaque professionnel l’applique à ses propres patients. M. IMFELD intervient en ajoutant que ce qui est attendu du réseau c’est une coordination entre les différents acteurs de la prise en charge. Réunir les acteurs, la connaissance de leurs pratiques, les modes de fonctionnement, et communiquer les éléments statistiques sur la prise en charge des différentes structures existantes. M. IMFELD revient sur le rôle d’une structure disparue, le CLIC, organisée certes sur un plan social mais prévue pour avoir une file active de personne, alors que le réseau n’agit qu’en faveur des professionnels.

Mme NOUVELLET explique que le réseau de Gérontologie a pris du retard dans son organisation en raison d’une bascule administrative tardive (fin octobre 2012) de leur organisme de tutelle. Pour le Dr ROSNEL, le Réseau de Gérontologie avait à sa création des objectifs sur 2 à 3 ans, où la file active n’était pas prévue, mais, l’objectif était l’inclusion de patients signataires d’une charte, ainsi que de partenaires, professionnels de santé, s’engageant à coordonner les soins autour du patient entré dans le réseau. La coordination de professionnels étant le rôle de la MAIA. Le Dr DEJAULT ajoute que la 1re Table Tactique avait déjà levée les ambiguïtés concernant les missions du Réseau de Gérontologie et le rôle de la MAIA ; il peut être envisageable de redéfinir le rôle du Réseau avec l’ARS. Le Dr ROSNEL se remémore qu’au début de la mise en place du Réseau, une évaluation gériatrique standardisée était envisagée auprès des patients intégrant le Réseau après un diagnostic établi par la consultation mémoire. Actuellement, les personnes entrant en consultation mémoire et leur famille sont désemparées, sans compréhension de la maladie d’Alzheimer, sans être dirigées vers une EMA, et sans accompagnement sur les aspects gériatriques.

Sachant que l’EMS du Conseil Général intervient au-delà de ses missions dans ce type de situation, M. TARGE souhaiterait savoir, quelle structure devrait être sollicitée. Le Dr ROSNEL explique qu’auparavant elle contactait le médecin traitant, relai de la consultation mémoire. Mais dorénavant, pour plus de rapidité, elle envoie directement à la consultation mémoire, avec une copie au médecin traitant. A partir du diagnostic, le rôle du Réseau aurait pris tout son sens en accompagnant les aidants dans leur parcours de soins, leur expliquant la maladie, les démarches à effectuer… Pour le Dr ROSNEL, si les missions du Réseau s’articulent autour de la coordination et la mise en réseau des différents partenaires, alors le Réseau de Gérontologie et la MAIA Guyane feront double emploi. Et les familles, les aidants et les patients seront délaissés.

Mme NOUVELLET informe sur la dernière recommandation de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins), au sujet de la coordination des parcours qui revient au médecin généraliste traitant, le réseau reste dans son rôle de coordination des professionnels, le Réseau est coordinateur d’appui, et non de parcours.

Mme SECK donne un exemple de cas sur Saint-Laurent où les professionnels de santé se heurtent à des problèmes de communication et/ou culturel, et demande si le Réseau pourrait réfléchir à une prise en charge spécifique des patients de Saint-Laurent. Mme MATHIEU propose de faire appel à un médiateur culturel. Mme SECK précise qu’au-delà de la traduction d’un texte, c’est la compréhension du diagnostic, l’orientation de ces populations, vers des structures adaptées, dont il est question. Le problème se pose au niveau social, sanitaire, et médicosocial. Mme NOUVELLET explique que pour le moment, le fonctionnement du Réseau réside principalement sur Cayenne, le déploiement sur Saint-Laurent est en programmation. Le Dr DEJAULT ajoute que par rapport à l’évolution démographique de l’Ouest de la Guyane, il faudra anticiper un basculement probable de la proportion de la population de la ville de Saint-Laurent par rapport à celle de Cayenne (en 2020 selon l’INSEE). L’implication de la tutelle dans ce domaine est fondamentale, l’idée serait de redéfinir les attributions du Réseau et élargir ses missions à l’ensemble du département. La réflexion devrait être identique pour l’élargissement du territoire de la MAIA Guyane.

Le Dr ROSNEL revient sur les missions de la MAIA et du travail des futurs gestionnaires de cas complexes, et augure de la nécessité d’un accompagnement de proximité même pour les situations de soins normales. Il est possible de faire quelque chose d’innovant adapté aux spécificités de la Guyane.

HAD GUYANE est présenté par le Dr DEJAULT, médecin coordonnateur général.
Mme MATHIEU demande si, lorsque l’on reçoit une prescription du CHAR pour une HAD, l’aval du médecin traitant est obligatoire. Le Dr DEJAULT répond que la demande d’accord préalable est systématiquement envoyée au médecin traitant du patient. La difficulté est de recevoir de leur part un retour rapide ; on essaye dans tous les cas de requérir leur avis et de donner une réponse dans les 48 à 72 heures. Depuis peu, des infirmières de liaison se déplacent au sein des centres hospitaliers de Cayenne, Kourou et Saint-Laurent afin de diffuser des informations sur l’HAD et les démarches à réaliser, et ainsi fluidifier la filière de leurs patients. Mme NOUVELLET demande si les infirmières de l’HAD travaillent avec les médecins généralistes des centres hospitaliers. Le Dr DEJAULT répond qu’il s’agit plutôt du rôle du médecin coordonnateur. Par ailleurs, le séjour du patient est borné dans une temporalité de 3 fois 3 mois, qui peut être allongé dans le cas, par exemple, d’un malade Alzheimer présentant une comorbidité symptomatique et lourde. Dans ce cas, le nombre de séances est limités, ce qui est difficilement compris et accepté par les familles qui se sentent abandonnées au terme de la prise en charge. M. IMFELD ajoute, que l’EMA, également, a un nombre de séances limitées par patient. Le Dr DEJAULT explique que cela correspond au nombre de séances prises en charge par le régime social. M. IMFELD propose d’établir un partenariat avec d’autres structures pour qu’il y ait un relai, et que l’on puisse établir une continuité dans la prise en charge du patient.

Mme FIMIEZ demande comment s’établit la sortie du patient en HAD. Le Dr DEJAULT explique qu’un courrier avec le bilan et le traitement du patient doit être envoyé du médecin coordonnateur au médecin traitant. Même si le plus souvent des cas la sortie s’effectue avec une prescription vers une infirmière libérale, un SSIAD, ou un EHPAD.

Le Dr ROSNEL demande si les critères d’inclusion d’un HAD Alzheimer requièrent obligatoirement la poly pathologie, d’un Alzheimer diagnostiqué. Le Dr DEJAULT répond que pour le cas d’un Alzheimer sans autres pathologies associées, l’HAD peut, de temps en temps, proposer une hospitalisation de répit, de courte durée, dans le but de soulager les aidants, mais le projet thérapeutique est principalement destiné à des patients présentant un Alzheimer poly pathologique ; l’intérêt pour le patient d’entrer en HAD est d’éviter que le transfert du patient vers un centre hospitalier favorise un syndrome de glissement et l’apparition de pathologies liées au déracinement de l’environnement habituel du patient. La continuité de la prise en charge à domicile par le biais de la neuropsychologue et de l’AMP (Aide Médico-Psychologique) contribue à conserver les acquis.

Le Dr ROSNEL demande comment orienter une personne âgée en HAD, plutôt qu’aux urgences hospitalières. Le Dr DEJAULT répond que la famille doit être informée de la possibilité de solliciter l’HAD par le médecin traitant. Environ 90% des patients HAD sont envoyés par le biais des centres hospitaliers. Le Dr ROSNEL ajoute que si le Réseau de Gérontologie faisait le suivi de soins, cela soulagerait les médecins traitant soumis à un volume de travail assez conséquent, la consultation gériatrique qualitative étant très chronophage.

Par ailleurs, le Dr ROSNEL souhaite savoir si les conventions ponctuelles HAD-EHPAD ne risquent pas d’engendrer une répétition des actions du futur PASA avec l’EHPAD. Le Dr DEJAULT explique qu’il existe une circulaire définissant les critères d’inclusion en HAD des patients vivant en EHPAD : cela concerne les patients nécessitant des soins lourds et complexes ou les patients ayant basculés en soins palliatifs. M. TARGE précise également que le PASA ne se situe pas dans le soin, mais propose de la stimulation psychomotrice et cognitive.
Mme NOUVELLET souhaite savoir si l’URPS Médecin est convié aux réunions, car leur absence, rend difficile la transmission des difficultés rencontrées sur le terrain. M. TARGE répond qu’ils ont bien été invités et informés de la teneur des réunions. Il espère leur présence à la prochaine table tactique.

Heure de fin :

Décisions

Après concertation, la deuxième table tactique a pris les décisions suivantes :

1. Les structures n’ayant pas eu le temps de se présenter proposeront leur Powerpoint de 5 minutes environs lors de la prochaine table tactique.

2. La charte MAIA Guyane devra être validée par la table tactique avant d’être présentée en table stratégique le 7 mars prochain.

3. La troisième table tactique est fixée le mardi 19 février 2013 dans l’après-midi.