Réunion de la 1re Table Tactique

, par Corinne COLLIGNI, redac_test, Scribe

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Date :
Lieu : ARS Guyane
Heure de début :

Présents : 20

ARS : Mme Johanna ANTOINETTE – Chargée de Mission
ASGUAL : Mme Annick THOMAS – Trésorière ; Mme Johanne LANGLOIS – Formatrice
Conseil Général : Dr Claude ROSNEL – Médecin Evaluateur
CERPAG : Mme Maurice BERTRAND – Présidente
EHPAD EBENE : M. Eric DONATIEN – Directeur
EHPAD LAMA : Mme BRUCKER Marie-Lise – Directrice ; Dr Sabine BRIOLANT – Médecin Coordonnateur
EHPAD Saint-Paul : Mme ELI Nathalie – Directrice ; Mme Chloé GODEBERTIDE Coordonnatrice
HAD Guyane : Dr Laurent DEJAULT – Médecin Coordonnateur Général
Consultation Mémoire : Dr Chantal EDWIGE – Médecin Gériatre Coordonnatrice
Centre d’Action Sociale de la Mairie de MATOURY : Mme SPRINGER Noëlle
Réseaux de Gérontologie Alzheimer Guyane : Mme Marie-Louise NOUVELLET – Coordonnatrice
MDPH : M. Thierry SEBELOUE – Directeur Adjoint
SAMU Social : Mme Tanya TARCY – Directrice ; Mme Julie CAPEDEVIELLE – Assistante sociale LHSS
SSIAD/SSAD/EMA EBENE : Mme Paloma PINCEAUXIDE Coordonnatrice ; Mme Aïcha BEN BOUJEMAA –Neuropsychologue
MAIA Guyane : M. Frédéric TARGE – Pilote MAIA Guyane

Excusés : 3

CMCK P. Boursiquot : M. Luc CASTELLVI – Directeur
C.H. Andrée Rosemon : M. Michel DESVILLES – Chef de Service du Pôle psychiatrie
MGEN : M. Marc HO YORCK KRUI – Directeur

Absents : 8

C.H. Andrée Rosemon : M. Pierre PAUCHARD – Directeur
MGEN : M. Marc HO YORCK KRUI – Directeur
ADAPEI : Mme VINCENT – Responsable SAAD
A.T.G. : M. Damien TONY – Directeur
CIASS : M. Jean-Claude MADELEINE – Président
CLINIQUE VERONIQUE : M. Jean-Michel PILA – Directeur
MNT : Mme Caroline CLE – Directrice
URPS INFIRMIERES : Mme Mylène MATHIEU – Présidente

Ordre du jour

Bilan du début d’activité MAIA Guyane
Présentation de la Charte MAIA Guyane
Présentation des différents outils devront être élaborés en table Tactique

Délibérations

A l’ouverture de séance, un tour de table est réalisé afin que les représentants de chaque structure se présentent.

En préambule M. DONATIEN commente un diaporama représentant l’ensemble des dispositifs qui aujourd’hui sont susceptibles d’accompagner les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées sur un territoire donné : l’objectif est d’illustrer la complexité et le chevauchement des dispositifs, et les difficultés qu’ont les familles à trouver les professionnels pouvant répondre à leurs besoins dans les champs cloisonnés du Social, du Médico-Social et du Sanitaire. Le dispositif MAIA, par l’Intégration de tous les partenaires doit permettre le déploiement d’un méta-réseau qui pourra, lorsqu’un point d’accès sera sollicité, actionner les compétences de l’ensemble des partenaires du territoire et toutes leurs fonctionnalités. Au sein du guichet intégré MAIA, tous les partenaires adhérents mettent au service de ce méta-réseau leur savoir-faire, et s’engagent par la signature d’une charte, à mettre à dispositions du dispositif leurs compétences.

M. TARGE présente ensuite un diaporama illustrant les trois grands mécanismes du dispositif MAIA : la Concertation, le Guichet Intégré, et la Gestion de situation complexe. On parle de guichet unique lorsque l’on se place du côté des familles, mais de guichet intégré lorsque l’on se place au niveau des professionnels : ceci implique nécessairement un partage des outils, des pratiques, des procédures au sein du dispositif. Dans chaque point d’entrée du dispositif MAIA, l’accueil devra être harmonisé, l’analyse, la transmission des informations, l’orientation seront identiques. Il y aura donc création de fiches de liaison valables et recevables par tous les partenaires, outils qu’il faudra élaborer entre les partenaires MAIA.

Mme BRUCKER souhaite avoir des précisions sur les dossiers uniques, elle rappelle que les EHPAD, relevant d’un ministère, possèdent déjà un système de traitement de dossier spécifique.

M. TARGE répond que le dossier comprendra avant tout une fiche d’évaluation multidimensionnelle permettant l’orientation par une fiche de liaison MAIA qui sera transmise. Chaque structure ayant certains outils propres, il va falloir mettre en commun toutes les informations nécessaires à chaque structure afin de créer une fiche unique. Certaines informations seront récupérées pour la constitution de dossiers plus complets des différents partenaires. Les outils seront créés pour faciliter les parcours, éviter les doublons, les redondances, et les multiples évaluations.

Concernant les EHPAD, Mme BRUCKER rajoute qu’il faudra structurer le partage d’informations, car certaines données ne seront pas nécessaires pour tous les types d’accompagnement. Un important travail d’organisation devra être fourni concernant le respect du secret médical : ce que l’on met dedans, ce que l’on communique aux familles… etc.

M. DONATIEN explique que plusieurs éléments de base relèveront de la simple fiche de liaison et que certains renseignements ne pourront pas circuler. Concernant la confidentialité, l’un des problèmes auxquels est confronté la MAIA, à l’heure actuelle, est la finalisation de l’outil multidimensionnel et pluridisciplinaire qui sera utilisé par les gestionnaires de cas. Cet outil, le GEVA-A est à l’étude par la CNIL (Commission Nationale des Informations et Libertés) laquelle refuse de le laisser circuler pour l’instant, car il comprend des modules qui sont soumis à des règles de confidentialité. Il faut préalablement définir les règles de partage et d’accès : par exemple, certains éléments ne pourront être remplis et visés que par des médecins. La décision de sa mise en circulation est programmée aux alentours du premier trimestre 2013. Pour que les MAIA fonctionnent à l’heure actuelle, il existe des fiches de liaison et des scripts d’inscriptions qui sont accessibles et relativement simples. Des règles de circulation restent néanmoins à être définies car même dans ces scripts certaines données ne sont pas communicables à tout le monde. Il y aura donc inévitablement un travail de décryptage, de synthèse et de choix à réaliser.

Concernant le partage de dossier, Mme BRUCKER demande au réseau de Gérontologie des précisions quant à leur travail au niveau de gestion des dossiers partagés.

La Coordonnatrice, Mme NOUVELLET explique que le dossier partagé est géré par l’ARS qui doit en faire un système d’information pour tout le monde (Dossier Médical Personnalisé). Le réseau de Gérontologie se positionne surtout dans un rôle de coordination et souhaite par ailleurs des précisions sur les critères des patients éligibles par la MAIA.

M. TARGE répond qu’en plus de la maladie d’Alzheimer et pathologies apparentées, le dispositif MAIA s’adresse également à la perte d’autonomie fonctionnelle, ce qui peut concerner beaucoup de situations.

Mme NOUVELLET se montre d’accord avec la création d’outils communs qui devront être élaborés par tous les partenaires. De son côté, elle précise que le réseau a travaillé sur le parcours du patient en Guyane, et espère pouvoir l’analyser avec tous les partenaires afin de le rendre le plus pertinent possible. L’intérêt étant de ne pas dupliquer les outils, Mme NOUVELLET demande si la création d’un dossier typique MAIA, en sus des dossiers déjà existants ne va pas engendrer une surabondance de documents à remplir.

Le Dr ROSNEL intervient en précisant que le dispositif MAIA ne se résume pas uniquement à la gestion de cas complexes, pour laquelle sera utilisé l’outil GEVA-A. En effet, c’est davantage pour ces situations précises que le partage d’outils et de données seront les plus importantes. Pour exemple, une personne pourra entrer dans le dispositif MAIA, et être orientée directement par le réseau sans relever du service de gestion de cas complexes. Cette personne pourra être accompagnée par le réseau gérontologique, via une demande de logement, ou une demande HAD au niveau médical. Les situations complexes interviennent dans le cadre d’un accompagnement au niveau médical, social et médico-social, et correspondent à des critères bien précis qui seront définis en table tactique par l’ensemble des partenaires. Il est donc important de distinguer deux outils différents. Tout d’abord le GEVA-A utilisé par les gestionnaires de cas, et qui est soumis à la confidentialité en raison d’informations multidimensionnelles notamment au niveau sanitaire. Ensuite, la fiche de liaison MAIA, nécessaire pour l’analyse de la demande d’une personne, puis à son orientation : dans l’utilisation de ce deuxième outil, le problème de la confidentialité est moins important. Il ne s’agit pas vraiment d’un dossier, mais d’outil permettant l’évaluation d’une situation.

M. TARGE précise que la création d’outils MAIA va prendre du temps car cela implique un changement des habitudes de chacun, et qu’il ne faut pas oublier que l’intérêt du dispositif est avant tout de faciliter le parcours des familles et des usagers, et d’éviter les multiples évaluations. L’objectif principal étant l’intégration et le décloisonnement.

Mme BRUCKER intervient en demandant, d’une part, une clarification des missions du réseau gérontologique créé depuis un an et censé mettre en place des outils communs pour fluidifier les prises en charge, et d’autre part des précisions sur le champ d’application de la MAIA annoncée comme guichet unique pour les patients et la famille. Elle s’étonne de voir la même proposition d’outil des deux côtés.

M. TARGE rappelle que lorsque le réseau fera partie de la MAIA, le travail que fait le Réseau Gérontologique sera poursuivi au sein du dispositif ; le réseau Gérontologique partenaire MAIA intégrera le dispositif MAIA avec ses compétences et son savoir-faire, qu’il pourra partager avec les autres partenaires.

Mme BRUCKER insiste sur le fait que, pour elle, le réseau est un réseau d’acteurs donc la MAIA fait partie du réseau et non l’inverse, mais son impression est que la MAIA est présentée comme outil d’intégration des acteurs, alors qu’à l’origine elle est un guichet unique. L’outil de partage des acteurs c’est le réseau.

M. DONATIEN intervient pour clarifier la notion de coordination attribuée au réseau gérontologique, contrairement à l’intégration qui est un concept différent à savoir utiliser les compétences amenées par le réseau sans lui demander de changer de périmètre, l’apport du réseau est associé à l’ensemble du dispositif.

Dr ROSNEL précise que dans les textes, le champ de compétence du réseau gérontologique est de faire de la coordination au niveau sanitaire. Ce n’est pas à lui, par exemple, de contacter les organismes de logement ou le service des tutelles. La différence essentielle entre la coordination et l’intégration, c’est que la coordination va organiser les actions entre les acteurs qui existent, tandis que l’intégration, par le biais de la MAIA, va organiser le fonctionnement autour d’une personne. De plus, la MAIA pourra initier des modifications sur le fonctionnement par le biais de ses tables tactiques et ses tables stratégiques, ce que ne peut pas faire un service de coordination.

Mme NOUVELLET suggère, à la prochaine réunion de la table tactique, de s’appuyer sur les expériences concrètes de MAIA déjà existantes.

Dr ROSNEL propose que l’ensemble des partenaires puissent préciser leurs missions et leurs compétences.

M. TARGE ajoute que le dispositif MAIA est l’outil de chacun d’entre nous, et qu’il est également important de connaître qui « accepte de faire quoi » dans la MAIA, car rien n’est imposé. Chaque partenaire entrant en Table Tactique arrive avec des moyens humains, techniques et c’est tous ensemble que nous devrons créer des outils communs.

Dr DEJAULT acquiesce, et complète par l’intérêt que chacun puisse exprimer son champ de compétences, ses disponibilités par rapport à ses impératifs.

Mme BRUCKER émet l’objection que toutes les structures possèdent déjà une tutelle dont le rôle est de coordonner, d’observer que chacun exerce ses missions correctement et promouvoir des projets communs. Donc, pour elle, il n’y aurait pas un niveau MAIA intermédiaire qui se positionnerait entre les établissements de tutelle et les structures.

M. DONATIEN intervient et explique que la MAIA n’est pas une fédération avec une instance dirigeante qui puisse s’intercaler entre la tutelle et son organisme. Par ailleurs, le cahier des charges du pilote MAIA inclut dans l’une de ses premières missions de fournir un descriptif de l’ensemble des missions des structures qui intégreront la MAIA.

M. TARGE réplique que l’intérêt est de construire ce référentiel ensemble pour que chacun puisse se l’approprier et le rediscuter en Table Tactique puisque ce sera un outil partagé.

Dr ROSNEL insiste sur l’importance de la représentation du logement, de la justice en plus du sanitaire à la Table Tactique, car la MAIA représente tous les acteurs qui sont autour de la personne âgée.

M. TARGE fait part de l’invitation de la justice, des URPS Médecins, URPS Infirmiers, et de plusieurs mutuelles qui n’ont pas donné suite.

Le Dr Sabine BRIOLANT désir revenir sur les situations et les types de patients que la MAIA prendrait en charge.

M. TARGE répond que le premier cahier des charges concernait uniquement « la maladie d’Alzheimer », et qu’ensuite a été rajouté « les maladies apparentés ». Mais depuis février 2012 sur le dernier cahier des charges MAIA figure maintenant : « toutes personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle ». Il ne faut pas oublier la particularité de l’accompagnement des malades Alzheimer « jeunes » (-60ans).

M. SEBELOUE souhaite avoir des précisions sur le logiciel qui sera utilisé lorsqu’une personne arrivera dans l’un des services.

M. TARGE réexplique que le GEVA-A sera l’outil d’évaluation multidimensionnel qu’utilisera le gestionnaire de cas. Pour l’instant il est disponible sous forme de guide, et la version informatisée sera bientôt disponible. Dans les points d’accès qui seront déterminés entre les partenaires, il y aura une première analyse multidimensionnelle simple, réalisée à l’aide d’une fiche-outil, différente du GEVA-A qui lui est complet. Cette fiche fera partie des outils créés en table tactique et qui permettra une orientation vers les différents partenaires, sous réserve d’une connaissance approfondie des compétences et des missions de chacun. Si, après cette première analyse, la situation remplie les critères relevant de la gestion de cas complexes, il y aura orientation vers le service gestion de cas. Sur le terrain, le gestionnaire de cas va coordonner les différents acteurs de l’équipe pluridisciplinaire réunis autour d’une situation complexe. Après l’évaluation multidimensionnelle, Il pourra faire émerger les besoins et mettre en place un plan d’aide pour chaque situation. Toutes les données recueillies par les gestionnaires de cas sur les besoins couverts ou non couverts de l’ensemble de ces situations, vont pouvoir remonter en Table Tactique par le jeu des tables de concertation. Et si la Table Tactique ne trouve pas de solutions pour couvrir certains besoins sur le territoire, le pilote pourra faire remonter ces données en Table Stratégique et interpeller les financeurs et les décideurs du territoire.

Le Dr ROSNEL ajoute que le gestionnaire de cas est le référent unique qui va créer du lien entre la personne et les acteurs de l’accompagnement. Il se chargera de toute la coordination autour de la personne.

Le Dr DEJAULT voudrait savoir si le gestionnaire de cas, vis-à-vis de la justice, parlera au nom de la MAIA, quelle sera sa légitimité au regard de l’organisme judiciaire, et existe-t-il un conseil d’administration, une entité morale…

M. TARGE précise que sur une situation complexe, le gestionnaire de cas coordonne, mais le médecin traitant est garant de l’information qui circule en attendant que la CNIL valide l’outil. Un arrêté du ministère des affaires sociales et de la santé est déjà rédigé et doit paraître prochainement au journal officiel. Ce texte officiel pourra tout à fait légitimer l’existence et l’intervention des gestionnaires de cas. Dès qu’il paraîtra, ce texte sera présenté en table tactique.

Pour le Dr ROSNEL, le gestionnaire de cas rencontre l’équipe APA, le médecin traitant, le juge des Tutelles, le patient, les infirmiers et réfléchit avec toutes les personnes. Il ne prend pas les décisions.

Mme BERTRAND demande quelle sera la formation du gestionnaire de cas ? Et de qui dépend-il ? Est-ce du département, de l’Etat ? Quelles décisions peut-il prendre et quelles sont les qualités requises pour pouvoir prendre certaines décisions ?

M. TARGE reprécise que le gestionnaire de cas ne prend pas de décisions, mais qu’il est l’interlocuteur privilégié qui fait le lien avec tout le monde : à la fois avec les familles et la personne qui est malade, mais également tous les acteurs professionnels intervenants sur une situation complexe. Après avoir suivi un diplôme inter universitaire de gestionnaire de cas de 150 heures, il aura en charge 40 situations maximum, car il s’agit d’un accompagnement qualitatif au long cours : la gestion d’une situation complexe ne prend fin qu’à un éventuel déménagement de la personne hors du territoire MAIA, qu’en cas d’une entrée en institution, dans ce cas le gestionnaire intervient jusqu’à un mois après le placement afin d’assurer un accompagnement pour la transition, ou bien qu’en cas de décès de la personne suivie.

Le Dr DEJAULT demande si le gestionnaire de cas s’appuiera sur les structures déjà existantes ? Pour exemple, en HAD, la prise en charge est pluridisciplinaire, Assistants sociaux, neuropsychologues, diététiciens, etc… Que reste-il du libre-arbitre de l’établissement de santé ?

Mr DONATIEN considère que le travail du gestionnaire de cas est de s’appuyer sur l’existant et non de s’ingérer dans le fonctionnement des structures.

Pour résumer, Dr DEJAULT estime que le rôle de la MAIA est de créer du lien entre les différents partenaires, et d’organiser une filière en s’appuyant sur les compétences de chacun. Il se montre en accord avec le fait que la MAIA semble plus habilité à s’occuper de l’intégration puisque le réseau gérontologie est plus dans le domaine de coordination. Il retient également que chacun développe, vis-à-vis des intervenants son champ de compétences, les problèmes rencontrés et les points forts qu’il peut apporter. Il souhaite par ailleurs, avoir des précisions sur la notion de coresponsabilité déterminée dans la Charte de la MAIA Guyane : s’agit-il d’un engagement, une coresponsabilité financière ?

Pour M. DONATIEN, il s’agit de bien intégrer la notion de coresponsabilité du dispositif, la MAIA a un pouvoir décisionnel à travers l’ensemble des partenaires. La majorité ne pourra rien imposer à une structure.

Le Dr DEJAULT propose que chacun présente à l’ensemble des partenaires, un Powerpoint sur les activités de sa structure à la prochaine réunion de la table tactique. Il espère que ce dispositif permettra la mise en place d’une transversalité car la prise en charge de la maladie d’Alzheimer induit un phénomène de fatigue par les aidants.

M. TARGE ajoute qu’il s’agit de ce genre d’informations que la table tactique pourra faire remonter en Table Stratégique. Ce qui devrait aboutir à des prises de décisions pour combler ce type de besoin.

Mme BERTRAND se demande combien de structures seraient prêtes à accepter le repos des aidants ?

Dr EDWIGE précise que les SSR n’ont pas cette vocation première.

Pour le Dr ROSNEL, les structures adéquates restent l’Accueil de jour et la Halte répit.

Mme THOMAS complète que l’accueil de jour porté par l’ASGUAL est en prévision.

Mme PINCEAU donne l’exemple d’un SSIAD en métropole qui a créé 14 chambres destinées aux familles avec une aide-soignante dédiée, une infirmière dédiée.

Mme BRUCKER évoque la possibilité d’une ambivalence dans la demande de certains patients et de leurs familles.

M. TARGE évoque aussi la nécessité pour le gestionnaire de cas, de devoir rechercher systématiquement le consentement éclairé du demandeur. D’où l’intérêt d’avoir un représentant de la justice autour de la table.

Le Dr DEJAULT demande qui rémunère le gestionnaire de cas.
M. TARGE explique que le financement du pilote et des deux gestionnaires de cas sont prévus par l’enveloppe allouée au dispositif MAIA. Par ailleurs, il propose après distribution de la charte MAIA-version de travail à tous les participants du jour, que chaque partenaire étudie la charte et fasse remonter par mail les propositions de rectification.

Le Dr BRIOLANT voudrait une reformulation du « Chapitre guichet intégré », sur les précisions du référent médico-social.

Le Dr DEJAULT voudrait une reformulation du dernier paragraphe, « libre-circulation du gestionnaire de cas dans les locaux ». Il propose : sera accueilli par l’établissement de santé qui s’efforcera de le guider/l’accompagner…

M. TARGE souligne ainsi l’importance pour chaque structure d’avoir un référent MAIA dédié pour le gestionnaire de cas.

Heure de fin :

Décisions

Après concertation, la première table tactique a pris les décisions suivantes :

1. La charte MAIA devra être reformulée conformément aux remarques évoquées ci-dessus et en fonction du retour par mail de chaque partenaire.
2. Chaque structure proposera un Powerpoint de 5 minutes environs, présentant ses propres missions lors de la prochaine table tactique.

3. M. TARGE devra essayer de présenter un exemple plus concret montrant l’impact positif du déploiement du dispositif MAIA.

4. M. TARGE devra diffuser à tous les partenaires le texte officialisant l’intervention des gestionnaires de cas lorsqu’il paraîtra.

5. La deuxième table tactique est fixée le jeudi 13 décembre 2012.